Положение
о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков
в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
1. Общие положения
2. Цели и задачи
2. Основными целями и задачами проведения Фестиваля являются:
3. Порядок организации и проведения Фестиваля
3.1. Информация о порядке проведения, сроках, условиях проведения Фестиваля размещается на официальном сайте Государственного комитета Республики Татарстан по архивному делу в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (http://arhiv.tatarstan.ru) не позднее, чем за 14 календарных дней до начала Фестиваля.
3.2. Участник Фестиваля, заявившийся на участие в Фестивале, несет ответственность за достоверность и полноту данных, предоставленных организационному комитету (далее – оргкомитет).
3.3. Фестиваль проводится в 3 этапа – муниципальный, зональный и республиканский этапы, в рамках которых проводится отбор участников.
3.4. Для подготовки и проведения Фестиваля формируется оргкомитет.
3.5. Оргкомитет:
Оргкомитет для решения оперативных вопросов вправе создавать рабочие группы.
3.6. Жюри Фестиваля (далее – жюри):
3.7.1. В Фестивале принимают участие семейные коллективы (семейно-родственные группы) (не менее трех человек, максимальное количество участников не ограничивается), без возрастных ограничений, в котором объединены участники нескольких поколений семейно-родственной группы, независимо от национальной принадлежности и вероисповедания.
3.7.2. Сельские поселения, муниципальные бюджетные общеобразовательные организации могут представлять на муниципальный этап Фестиваля семейные коллективы для участия.
3.8. Для участия в Фестивале заявители подают заявку в бумажном либо электронном виде в Государственный комитет Республики Татарстан по архивному делу в период с 25 января по 5 февраля и предоставляют следующие документы:
а) анкета-заявка на участие в Фестивале по форме согласно приложению №2 к настоящему Положению;
б) копия документа, удостоверяющего личность, представителя семейного коллектива;
в) родословная семейно-родственной группы;
г) согласие на обработку персональных данных от каждого члена семейно-родственной группы, планирующего принять участие в Фестивале (приложение №3 к настоящему Положению);
д) согласие на обработку персональных данных от каждого члена семейно-родственной группы, планирующего принять участие в Фестивале, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (приложение №4 к настоящему Положению);
е) согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, планирующего принять участие в Фестивале, оформленное законным представителем (приложение №5 к настоящему Положению);
ж) согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, планирующего принять участие в Фестивале, оформленное законным представителем, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (приложение №6 к настоящему Положению).
3.9. Государственный комитет Республики Татарстан по архивному делу до 10 февраля проводит проверку достоверности информации, представленной в родословных заявителей.
В случае, если в ходе проверки в родословных обнаружены ошибки, то участники в течение одного дня уведомляются о них по электронной почте либо телефонной связи.
Участники устраняют обнаруженные ошибки и за пять дней до дня непосредственного проведения конкурса повторно передают родословную на проверку в Государственный комитет Республики Татарстан по архивному делу.
Если ошибки не устранены, то оценка родословных на муниципальном этапе не проводится.
4. Основные условия и порядок проведения
муниципального этапа Фестиваля
4.1. 1 этап – муниципальный этап проводится в муниципальных образованиях Республики Татарстан в период с 15 февраля по 30 марта в соответствии с графиком, предварительно согласованным с руководителями муниципальных образований, в которых проходит муниципальный этап.
4.2. Муниципальный этап Фестиваля организовывается и проводится Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу совместно с органами местного самоуправления муниципальных образований Республики Татарстан в муниципальных образованиях Республики Татарстан.
4.3. Порядок проведения муниципального этапа Фестиваля.
4.3.1. Программа муниципального этапа Фестиваля включает в себя два блока, которые оцениваются членами жюри по утверждённым критериям (согласно приложению №1 к настоящему Положению):
1) Выставка приготовленных национальных и семейных блюд (выпечка, традиционные и особые блюда), регламент не более 3 минут;
2) Конкурс семейных команд «Знакомьтесь, моя семья, мой род!» – визитная карточка команды, включающая яркий концертный номер с презентацией родословной. Номер может включать в себя: танец, песню, театрализованную постановку, презентацию семейного национального костюма. Регламент – не более 7 минут.
Регламент – не более 10 минут на одну команду.
4.3.2. Семейное генеалогическое древо (родословная) должно включать в себя: описание семейных династий, материалы о реликвиях и коллекциях, интересные факты из жизни семейного коллектива (семейные легенды) и быть оформлено в виде альбома, стенда, панно, баннер-коллажа, включающего в себя текстовое обоснование представленной родословной.
4.3.3. В средствах массовой информации организуется освещение Фестиваля, в районных печатных изданиях публикуются представленные родословные.
4.4. Участники муниципального этапа Фестиваля, занявшие первое место, направляются на зональный этап Фестиваля.
5. Основные условия и порядок проведения
зонального этапа Фестиваля
5.1. 2 этап – зональный этап проводится в муниципальных образованиях Республики Татарстан в период с 4 по 12 апреля в соответствии с графиком, предварительно согласованным с руководителями муниципальных образований, в которых проходит зональный этап.
Зональный этап Фестиваля организовывается и проводится Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу совместно с органами местного самоуправления муниципальных образований Республики Татарстан в муниципальных образованиях Республики Татарстан, разделенных на 6 зон:
Зона 1. с.Муслюмово (Азнакаевский, Альметьевский, Бавлинский, Бугульминский, Лениногорский, Муслюмовский, Сармановский, Черемшанский, Ютазинский муниципальные районы);
Зона 2. г.Заинск (Агрызский, Актанышский, Елабужский, Заинский, Менделеевский, Мензелинский, Нижнекамский, Тукаевский муниципальные районы и г. Набережные Челны);
Зона 3. с.Алькеево (Аксубаевский, Алексеевский, Алькеевский, Лаишевский, Новошешминский, Нурлатский, Рыбно-Слободский, Спасский, Чистопольский муниципальные районы);
Зона 4. пгт.Балтаси (Арский, Атнинский, Балтасинский, Высокогорский, Кукморский, Мамадышский, Пестречинский, Сабинский, Тюлячинский муниципальные районы);
Зона 5. с.Старое Дрожжаное (Апастовский, Буинский, Верхнеуслонский, Дрожжановский, Зеленодольский, Кайбицкий, Камско-Устьинский, Тетюшский муниципальные районы);
Зона 6. г.Казань – Авиастроительный, Вахитовский, Кировский, Московский, Ново-Савиновский, Приволжский, Советский районы.
Зоны (муниципальные образования) проведения Фестиваля меняются ежегодно по скользящему графику.
5.2. Порядок проведения зонального этапа Фестиваля.
5.2.1. В зональном этапе Фестиваля принимает участие один прошедший муниципальный этап семейный коллектив (семейно-родственная группа) от муниципального образования согласно зонам, указанным в пункте 5.1 настоящего Положения.
5.2.2. Программа зонального этапа Фестиваля включает в себя два блока, которые оцениваются членами жюри по утверждённым критериям (согласно приложению №1 к настоящему Положению):
1) Выставка приготовленных национальных и семейных блюд (выпечка, традиционные и особые блюда), регламент не более 3 минут;
2) Конкурс семейных команд «Знакомьтесь, моя семья, мой род!» – визитная карточка команды, включающая яркий концертный номер с презентацией родословной. Номер может включать в себя: танец, песню, театрализованную постановку, презентацию семейного национального костюма. Регламент – не более 7 минут.
Регламент – не более 10 минут на одну команду.
5.2.3. Семейное генеалогическое древо (родословная) должно включать в себя: описание семейных династий, материалы о реликвиях и коллекциях, интересные факты из жизни семейного коллектива (семейные легенды) и быть оформлено в виде альбома, стенда, панно, баннер-коллажа, включающего в себя текстовое обоснование представленной родословной.
5.2.4. В средствах массовой информации организуется освещение Фестиваля, в районных и городских печатных изданиях публикуются представленные родословные.
5.3. Участники зонального этапа Фестиваля, занявшие первое место, направляются на республиканский этап Фестиваля.
6. Основные условия и порядок проведения
республиканского этапа
6.1. 3 этап – республиканский этап проводится Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу в период с 15 апреля по 15 мая.
Подведение итогов республиканского этапа проводится 15 мая.
6.2. Порядок проведения республиканского этапа Фестиваля.
6.2.1. Программа республиканского этапа Фестиваля включает в себя два блока, которые оцениваются членами жюри по утверждённым критериям (согласно приложению №1 к настоящему Положению):
1) Выставка приготовленных национальных и семейных блюд (выпечка, традиционные и особые блюда). Регламент не более 3 минут;
2) Конкурс семейных команд «Знакомьтесь, моя семья, мой род!» – визитная карточка команды, включающая
Регламент – не более 10 минут на одну команду.
6.2.2. Семейное генеалогическое древо (родословная) должно включать в себя: описание семейных династий, материалы о реликвиях и коллекциях, интересные факты из жизни семейного коллектива (семейные легенды) и быть оформлено в виде альбома, стенда, панно, баннер-коллажа, включающего в себя текстовое обоснование представленной родословной.
6.2.3. В средствах массовой информации организуетсяосвещение .
7. Порядок определения победителей, подведение
итогов и награждение победителей
7.1. Призеры (1, 2 и 3 места) муниципального, зонального и республиканского этапов определяются жюри по сумме баллов первого и второго блоков. Три семейных коллектива, набравших наибольшее количество баллов, становятся призерами.
7.3. Призеры (1, 2, 3 места) зонального этапа награждаются дипломами и денежными призами в размере:
50 000 (пятьдесят тысяч) рублей – за 1 место
40 000 (сорок тысяч) рублей – за 2 место
30 000 (тридцать тысяч) рублей – за 3 место.
7.4. Призеры (1, 2, 3 места) республиканского этапа награждаются дипломами и денежными призами в размере:
150 000 (сто пятьдесят тысяч) рублей – за 1 место
130 000 (сто тридцать тысяч) рублей – за 2 место
100 000 (сто тысяч) рублей – за 3 место.
7.5. Денежные призы перечисляются призерам муниципального, зонального и республиканского этапов в течение 10 (десяти) дней с момента предоставления личных документов, в т.ч. банковских реквизитов.
8. Жюри
8.1. С целью проведения оценки выступлений семейных коллективов формируется состав жюри для муниципального, зонального и республиканского этапов.
8.2 Для оценки выступлений участников в рамках муниципального этапа Фестиваля Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу формируются 6 составов жюри по 5 человек для выезда в каждый муниципальный район Республики Татарстан.
8.3. Для оценки выступлений участников в рамках зонального этапа Фестиваля Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу формируется состав жюри в количестве 12 человек.
8.4. Персональный состав жюри на республиканский этап утверждается приказом Государственного комитета Республики Татарстан по архивному делу. В состав жюри входят представители республиканских органов исполнительной власти, общественных организаций Республики Татарстан, образовательных учреждений и научного сообщества количестве 15 человек, во главе с председателем, заместителем председателя.
8.5. Работой жюри руководит председатель. В случае его отсутствия обязанности возлагаются на его заместителя. Жюри оставляет за собой право дополнительного привлечения экспертов. Членами жюри не могут быть лица, лично заинтересованные в результатах оценки выступлений семейных коллективов Фестиваля.
8.6. Работа жюри осуществляется на его заседании. Заседание считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей от общего числа его членов.
8.7. Работа жюри осуществляется на платной основе.
8.8. Решение жюри принимается на основе балльных оценок его членов, присутствующих на заседании, и оформляется непосредственно в день голосования протоколом, который подписывается членами жюри, присутствующими на заседании, и председателем. При равном количестве голосов голос председателя является решающим.
9. Финансирование
9.1. Финансирование Фестиваля осуществляется за счет средств, предусмотренных Государственной программой «Развитие архивного дела в Республике Татарстан на 2016 – 2025 годы», утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 10.06.2016 № 395.
|
Приложение №1 к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан |
Критерии оценки национальных и семейных блюд
|
№ |
Критерии |
Баллы |
|
1. |
Подача (посуда, атрибуты для оформления) |
от 0 до 10 баллов |
|
2. |
Техническая сложность приготовления |
от 0 до 10 баллов |
|
3. |
Вкусовые качества |
от 0 до 10 баллов |
|
4. |
Эстетическое исполнение (внешний вид, консистенция, цвет) |
от 0 до 10 баллов |
|
5. |
Использование элементов национального декора |
нет – 0 баллов; да – 10 баллов |
|
6. |
Соблюдение регламента по ограничению времени |
нет – 0 баллов; да – 10 баллов |
Критерии оценки визитной карточки команд
|
№ |
Критерии |
Баллы |
|
1. |
Исполнение песни (качество исполнения, вокальные данные, сложность исполнения) |
от 0 до 5 баллов |
|
2. |
Танцевальный номер (сложность номера, техника исполнения, количество танцоров) |
от 0 до 5 баллов |
|
3. |
Участие всех членов семейного коллектива |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
4. |
Аудиовизуальное сопровождение (технические характеристики аудиовизуального ряда: качество изображения, частота звука и т.д.) |
от 0 до 5 баллов |
|
5. |
Художественный номер (театрализация, пантомима и т.д.) |
от 0 до 5 баллов |
|
6. |
Оригинальность номера (неординарный подход) |
от 0 до 10 баллов |
|
7. |
Исполнение акробатических элементов (сложность комбинаций, техника выполнения) |
от 0 до 10 баллов |
|
8. |
Использование музыкальных инструментов |
нет – 0 баллов; да – 10 баллов |
|
9. |
Использование технических средств или декораций (дизайн, национальные элементы) |
от 0 до 10 баллов |
|
10. |
Артистичность (навыки риторики, сценического мастерства, импровизация и т.д.) |
от 0 до 10 баллов |
|
11. |
Соблюдение регламента по ограничению времени |
нет – 0 баллов; да – 10 баллов |
|
Презентации родословной |
||
|
12. |
Наличие фотодокументов |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
13. |
Наличие сведений о составителе родословной |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
14. |
Составление генеалогического древа (родословная) (записи о дате рождения, смерти, сословном положении, должности, звании, семейные легенды и т.д.) |
от 0 до 10 баллов |
|
15. |
Наличие кратких сведений о людях, чьи имена и деяния легли в основу названия населенных пунктов, местностей и иных объектов |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
16. |
Наличие краткого описания исторических событий, связанных с именами людей, современников этих событий |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
17. |
Детализация родословной и соответствие ее историческим (архивным) данным |
от 0 до 10 баллов |
|
18. |
Объем архивных и документальных источников, используемых при составлении родословной (документы семейного, муниципального и государственного архивов) |
от 0 до 10 баллов
|
|
19. |
Грамотное использование терминов генеалогического родства (т.е. термины, определяющие степень родства субъектов) |
от 0 до 10 баллов
|
|
20. |
Художественное оформление родословной (оригинальность, дизайн, творческий подход и т.д.) |
от 0 до 10 баллов |
|
Презентации семейного национального костюма |
||
|
21. |
Наличие семейного костюма |
нет – 0 баллов; да – 5 баллов |
|
22. |
Наличие этнических мотивов |
нет – 0 баллов; да – 10 баллов |
|
23. |
Оригинальность (гармоничность и яркость образа, качество костюма, вышивка) |
от 0 до 10 баллов |
Приложение №2
к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
АНКЕТА-ЗАЯВКА
на участие в Фестивале родословной
«Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез»
Анкета-заявка заполняется представителем семейно-родственной группы (далее – представитель).
|
|
Семейный коллектив (указывается фамилия) |
|
||
|
|
Муниципальное образование, в котором будет проходить участие |
|
||
|
|
Фамилия, имя, отчество представителя |
|
||
|
|
Адрес места жительства представителя |
|
||
|
Контактные данные представителя |
||||
|
|
Телефон |
|
||
|
|
|
|
||
|
Контактные данные иного лица от семейного коллектива |
||||
|
|
Телефон |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
Список лиц семейно-родственной группы, которые примут участие в Фестивале (прилагается к анкете-заявке по нижеследующей форме) |
|||
|
|
№ |
ФИО |
Возраст |
|
Дата
Подпись
Приложение № 3
к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
Согласие на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________,
Ф.И.О. (последнее при наличии) участника фестиваля полностью
контактный телефон: ______________________________________________________________,
согласно статье 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Государственному комитету Республики Татарстан по архивному делу (далее – Оператор), в рамках проведения ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью создания базы данных участников конкурса, размещения информации о достижениях и размещения информации о победителях фестиваля на сайтах Оператора (https://arhiv.tatarstan.ru/).
Настоящим даю свое согласие Оператору, на обработку моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных:
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в следующих целях:
- формирование и обработка анкеты-заявки;
- рассмотрение представленных материалов;
- ведение статистики;
- публикация на официальном сайте Оператора результатов фестиваля;
- иные действия, связанные с вышеуказанными целями.
Даю согласие на использование своих изображений в информационных и иных материалах, размещаемых в печатных изданиях, в сети интернет, в радио- и телевизионном эфире в рамках публикации информации о ежегодном фестивале родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан.
Изображения не могут быть использованы способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления бессрочно и может быть отозвано мной при представлении Оператору заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
|
"___" _________20___ г. |
___________________ |
_______________ |
|
|
(подпись участника конкурса) |
(фамилия, инициалы) |
Приложение № 4
к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я,_________________________________________________________________________,
Ф.И.О. (последнее при наличии) субъекта персональных данных полностью
контактный телефон: ____________________, адрес электронной почты ___________________,
руководствуясь статьей 101 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» заявляю о согласии на распространение Государственному комитету Республики Татарстан по архивному делу (далее – Оператор), в рамках проведения ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на официальном сайте Оператора (https://arhiv.tatarstan.ru/) в следующем порядке:
|
Категория персональных данных |
Перечень персональных данных |
Разрешаю к распространению (да/нет) |
Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) |
Условия и запреты |
Дополнительные условия |
|
Общие персональные данные |
Фамилия |
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
Социальный статус |
|
|
|
|
|
|
Биометрические персональные данные |
Цветное цифровое фотографическое изображение лица |
|
|
|
|
Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которого будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
|
Информационный ресурс |
Действия с персональными данными |
|
http:// arhiv.tatarstan.ru |
Предоставление неограниченному кругу лиц |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с «__» _________20__г. по « __» _________ 20__г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
_____________ ____________________ ____________________
дата подпись фамилия, инициалы
Приложение № 5
к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетнего ребенка
Я,_________________________________________________________________________,
Ф.И.О. (последнее при наличии)
контактный телефон: ______________________________________________________________,
действующий (действующая) от имени _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представляемого (последнее - при наличии))
даю согласие Государственному комитету Республики Татарстан по архивному делу в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных ____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представляемого)
в рамках проведения ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
"___" _________20___ г. |
___________________ |
_______________ |
|
|
(подпись законного представителя) |
(фамилия, инициалы) |
Приложение № 6
к Положению о проведении ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я,_________________________________________________________________________,
Ф.И.О. (последнее при наличии)
контактный телефон: ______________________________________________________________,
действующий (действующая) от имени _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представляемого (последнее - при наличии))
руководствуясь статьей 101 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» заявляю о согласии на распространение Государственным комитетом Республики Татарстан по архивному делу (далее – Оператор), в рамках проведения ежегодного фестиваля родословной «Эхо веков в истории семьи – Тарихта без эзлебез» в Республике Татарстан персональных данных ____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представляемого) с целью размещения информации на официальном сайте Оператора (https://arhiv.tatarstan.ru/) в следующем порядке:
|
Категория персональных данных |
Перечень персональных данных |
Разрешаю к распространению (да/нет) |
Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) |
Условия и запреты |
Дополнительные условия |
||
|
Общие персональные данные |
Фамилия |
|
|
|
|
||
|
Имя |
|
|
|
|
|||
|
Отчество |
|
|
|
|
|||
|
Социальный статус |
|
|
|
|
|||
|
Биометрические персональные данные |
Цветное цифровое фотографическое изображение лица |
|
|
|
|
||
Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которого будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
|
Информационный ресурс |
Действия с персональными данными |
|
http:// arhiv.tatarstan.ru |
Предоставление неограниченному кругу лиц |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с «__» _________20__г. по « __» _________ 20__г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
_____________ ____________________ ____________________
дата подпись фамилия, инициалы